Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология"
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология"
Приложение N 11. Протокол трансфузии
Приложение N 11
к Порядку оказания медицинской
помощи населению по профилю
"трансфузиология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 октября 2020 г. N 1170н

Рекомендуемый образец

ПРОТОКОЛ ТРАНСФУЗИИ	
Фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента	Дата и время подачи заявки	Дата трансфузии	
Отделение	N и/б	Время начала трансфузии
Время окончания трансфузии	
Данные медицинского обследования реципиента	
Группа крови реципиента АВ0:	Резус-принадлежность	
Антигены С, с, Е, е, К	Аллоиммунные антитела	
Показания к трансфузии	
	
Анамнез реципиента	
Трансфузии компонентов крови в анамнезе	Реакции и осложнения на трансфузии в анамнезе	Трансфузии по индивидуальному подбору	
Данные о донорской крови или ее компоненте	
Наименование компонента донорской крови	Наименование организации, осуществившей заготовку	
Группа крови донора АВ0:	Антигены эритроцитов донора С, с, Е, е, К	
N единицы компонента крови	Количество (мл)		
Дата заготовки:	Срок годности:	
Результаты индивидуального подбора	
Наименование медицинской организации, осуществившей индивидуальный подбор	
Дата исследования	
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного лица	Заключение (совместимо/несовместимо)	
Пробы на индивидуальную совместимость в отделении	
Наименования реагентов	
N серии реагента	Срок годности	
На плоскости

Совместимо/несовместимо	Биологическая проба

Совместимо/несовместимо	
Реакции и осложнения	
Основные симптомы	Степень тяжести	
Наблюдение за состоянием реципиента	
Трансфузии компонентов крови	АД (мм рт.ст.)	Частота пульса (уд/мин)	Температура (°С)	Диурез, цвет мочи	
Перед началом переливания					
Через 1 час после переливания					
Через 2 часа после переливания					
Врач, осуществивший трансфузию: